微妙的平衡

澳大利亚《2023年人寿保险行业行为守则》（Life Insurance Code of Practice 2023）力求在理赔人隐私权与保险商充分开展调查、确保理赔要求正当性的权利之间达到平衡。

《行为守则》自2017年出台以来，一直基本被视为行业自我管制的成功范例，但这并不代表每次理赔的处理方式都达到了最佳平衡，而罕见的反面案例能为保险商提供宝贵的教训。

去年，企业监督机构ASIC公开批评了多家保险商对精神健康理赔客户的调查方式。ASIC指出，这些保险商对部分理赔人开展了并不必要的过度监控。

在当今时代，监控可以有很多形式，保险商并不需要对理赔人进行实体监控，而是可以通过所掌握的超出以往的信息量，以及社交媒体上的过往动态来做到。考虑到这一点，ASIC也指出，许多保险商会去搜寻理赔人可能并未披露的信息。

这一看法来自于对4800件理赔案例的审查。经审查发现，在10件精神健康理赔案例当中（仅占样本的0.2%），存在使用实体监控甚至外部调查人员的情况。根据ASIC意见，其中半数案例都没有采用如此手段的必要，这意味着在剩余的案例当中这种手段或有其必要性。

监控属于合法行为，但仅限于无法通过其他方式得到验证的信息。

ASIC副主席凯伦·柴斯特（Karen Chester）表示：“我们之前审查的结果，以及皇家调查（皇家调查委员会针对银行、退休公积金及金融服务行业不当行为的调查）的结果，都发现了保险商不当使用调查工具而对消费者造成损害的问题。”

ASIC已向五家保险商致函，就其调查工具使用方法的改进表达了指导意见，并援引了《公司法》的相关改动，即保险商现在“依法有责任在处理理赔时保持高效率、诚实、公平的行事方式”。

《行为守则》的重要意义

珀斯的上庭大律师兼调解员格雷格·潘特（Greg Pynt）曾在不同的理赔争议案件中分别担任过理赔方和保险方的代理律师，是保险法的专家，现任西澳大利亚大学的访问院士。

潘特表示，在为理赔人代理的案件中，的确有很多保险商没有遵循正确流程。

“但这并非就一定代表，这些保险商的这种运作可以定性成故意为之的不公平运作。”潘特说，“保险商只是采取了特定的观点而已。”

他表示，值得注意的一点是，超过90%的理赔诉讼都成功地庭前调解。

一旦上庭，法官会参考《人寿保险行业行为守则》，这一般会成为判决的依据。

他说：“因此，在这一层面，我认为《行为守则》是衡量保险商经营方式的重要文件。”

虽然《行为守则》详细列出了理赔人的权利，但潘特表示，这份文件对保险商也同样有益，因为整个保险行业都会因此而获得更多的信心和信任。

解决消费者的担忧

《行为守则》将在2023年7月发行第二版，届时行政权力将从金融服务委员会（Financial Services Council）转移至名为澳大利亚人寿保险商委员会（Council of Australian Life Insurers）的新机构。

金融权利法律中心（Financial Rights Legal Centre）高级政策及宣导官员德鲁·麦克雷（Drew MacRae）表示，新版《行为守则》将包含多项改进之处，“但也有多项倒退的地方”。

“而且它没能解决消费者代表人员所提出的许多关键担忧。”麦克雷说。

他说，很多关于人寿保险商的投诉都跟保险商索求私人信息有关，大量消费者提出希望能更清晰地了解自己在隐私方面的权利。

“（消费者）已因保险商要求提供的信息过多而提出投诉，而且质疑保险商这样的行为是否合规合法。”麦克雷说，“而一个很大的问题是，现在保险商可以随时获取大量不同的数据点——包括人们自愿放到社交媒体上的数据。”

麦克雷表示，《行为守则》一直以来都起到了积极作用，它让保险商在开展调查时保持更加谨慎的态度。 

加上皇家调查委员会针对银行、退休公积金及金融服务行业不当行为的调查结果，麦克雷表示近年来这种信息搜寻活动据称已有所减少。

多项改进

从好的一面来看，新版《行为守则》禁止笼统地把精神健康列为不承保项目的做法，而是要求对个人具体情况予以更多考量，并要求对拒绝精神健康相关理赔的流程进行改进。

《行为守则》还在调查、面谈及监控方面增加了保护范围，包括对调查人员增加监管力度，对面谈设置限制，以及新增对商业经营场所内监控行为的限制（请见下方详细解释）。

监控行为的时间上限将为4个月，而且可以由医学执业人员建议终止。调查人员还需要对所有调查行为进行及时记录。

在权利与责任之间找到平衡

在肯定好的一面的同时，麦克雷也指出新版《行为守则》仍有“大量显著问题和后退之处”。

比如说，新版《行为守则》删去了旧版当中遵守反歧视法律、不依赖过时数据及无关信息来源等承诺，还依旧不明确限制医学检查的次数，以及在预后情况和既有身体状况之间建立直接医学联系的要求。

总体来说，新版《行为守则》强化并澄清了理赔人的权利，但潘特也指出，让保险商对引起理赔团队警惕的理赔要求进行认真全面的调查，对公众权益是有好处的。“保费是必须考虑的问题。”潘特说，“因为如果保险商无法开展全面调查，那公众就会面临保费的整体上升，到那时人们就会开始投诉保费高的问题了。”

“所以需要找到平衡。（保险商）必须有开展调查的权利，否则如果有人成功瞒报信息，反而会导致其他诚实的、完整披露信息的消费者面临保费升高的处境。”

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